A importância da documentação radiológica

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Quando um paciente novo começa um tratamento em seu consultório, uma das primeiras solicitações feitas é de uma radiografia intraoral. Feita em seções ou da arcada dentária por completo, ela vai mostrar com detalhes anomalias e patologias orais. Esse é o primeiro passo para a criação de uma documentação radiológica do indivíduo.

Servindo como um histórico, a documentação radiológica é parte importante de qualquer tratamento — principalmente na Ortodontia, que exige uma série de fotos, imagens radiográficas e moldagens (físicas ou digitais) para . Mas ela vai muito além disso: pode ser usada até pela Odontologia Forense, mostrando-se essencial para identificar condições antemortem e postmortem de um indivíduo.

Neste post, você vai saber com mais detalhes qual a importância da documentação radiológica para o profissional e para o paciente. Confira!

O que é a documentação radiológica?

É uma série de procedimentos feitos por um profissional de Radiologia. Nele, consta o parecer (laudo) do radiologista, ou seja, o que ele identificou após analisar as imagens captadas. 

Quais são as primeiras documentações solicitadas?

Além das imagens radiológicas, outros tipos de exame podem ser solicitados para a documentação radiológica:

  • modelos de estudo em gesso ou digitais, feitos com escaneamento intraoral e criação de modelo digital em software;
  • exames radiográficos extraorais: radiografias panorâmica e cefalométrica;
  • exames radiográficos intraorais: radiografias periapicais e interproximais;
  • telerradiografia (radiografia que gera imagem em tamanho real);
  • pastas com formulários para avaliação ortodôntica;
  • tomografia computadorizada;
  • otografias intra e extraorais;
  • radiografia carpal.

documentação radiológica

Como deve ser feito o laudo da documentação radiológica?

Os laudos não seguem uma estrutura definida. Pensando nisso, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) criou uma série de normas para a formulação de um documento conciso e profissional:

  1. Estrutura do laudo: recomenda-se que o laudo odontológico tenha cabeçalho, título do exame, motivo, técnica, resultado, conclusão/opinião
  2. Não usar abreviações
  3. Inserir os dados clínicos que motivaram o exame: caso não tenham, descreva que não foram informados;
  4. Informar resumo das técnicas utilizadas: inclua também a utilização ou não de contraste;
  5. Responder à questão que motivou a solicitação do exame: uma resposta à solicitação ou suspeita clínica deve ser fornecida preferencialmente na primeira frase do corpo do laudo;
  6. Utilizar métodos de destaque de texto: termos em negrito, itálico, sublinhados e sombreados, por exemplo;
  7. Descrever as variações anatômicas e/ou senis;
  8. Formalizar negativa à hipótese clínica: quando houver discordância clínico-radiológica, a negativa da existência de achados sustentados pelo solicitante do exame deve ser manifestada;
  9. Descrever achados incidentais: a descrição deve ser feita no corpo do laudo, mas deve constar da conclusão quando relevantes ou representarem situação de urgência/emergência;
  10. Sugerir complementação do estudo com outros exames, controle evolutivo e/ou confrontação clínico-radiológica;
  11. Fazer análises comparativas com exames anteriores;
  12. Revisar laudo provisório;
  13. Fornecer conclusão/opinião: esse trecho resume os achados e facilita o trabalho do profissional de Odontologia;
  14. Manifestar dúvidas diagnósticas;
  15. Contatar o solicitante para passar informação do exame;
  16. Familiarizar-se com laudo estruturado;
  17. Obter consentimento informado para a injeção de contraste.

Qual a importância da documentação radiológica?

A documentação radiológica fará parte do histórico do paciente. Você poderá avaliar a evolução do indivíduo durante todo o tratamento, já que, com ela, é possível estudar detalhadamente cada elemento dentário de um indivíduo. Além disso, ela permite que você visualize diversas anomalias e patologias:

  • problemas intraósseos;
  • apinhamento dentário;
  • fratura nos dentes;
  • estrutura óssea;
  • falta de dentes;
  • perdas ósseas;
  • maloclusão;
  • infecções;
  • diastema;
  • cáries.

A documentação radiográfica serve como registro documental sobre o tratamento. Além de contar como histórico do paciente, serve como prova do trabalho do odontologista. Portanto, é essencial manter uma imagem radiográfica inicial antes de qualquer procedimento. Mas também por segurança, o ideal é obter outra imagem como término do planejamento.

A documentação radiológica em processos civis

Muito se fala sobre a importância da documentação radiológica como histórico e acompanhamento do paciente, mas ela pode proteger o profissional de acusações jurídicas.

Os artigos 186 e 187 do Código Civil dizem que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito” e “também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes”. 

Se o consumidor, incluindo o paciente odontológico, sentir-se lesado por um serviço, deve procurar por seus direitos. O profissional que causou o problema vai responder por responsabilidade civil, ou seja, como o causador do dano sofrido por outra pessoa e, por tal fato, será obrigado a repará-lo por meio de compensação pecuniária (pagamento em dinheiro). Essa indenização levará em conta os danos físicos e psicológicos que o ato ilícito provocou no indivíduo prejudicado.

Em qualquer caso, o acusador deve provar que sofreu o ato ilícito. Ele precisa demonstrar o nexo causal entre o trabalho realizado e o dano sofrido pelo autor. 

A documentação radiológica precisa e corretamente arquivada, nos casos em que o ortodontista é convocado pelo tribunal, é de extrema importância para provar sua inocência. Isso porque ela será a prova cabal de que tudo o que foi feito era de ciência do paciente ou que tal dano não foi causado por um procedimento odontológico.

Esses documentos também serão essenciais para mostrar que o profissional não agiu com negligência.  O odontologista precisa não só criar um plano de tratamento, mas também esclarecê-lo ao paciente. Os registros do tratamento são uma forma de demonstrar essa conduta correta. 

Lembre-se de que a documentação radiológica deve ser solicitada com objetivos claros. Portanto, cada paciente pede um tipo específico de radiografia, por exemplo. Cada caso deve ser tratado individualmente. Além disso, o uso indiscriminado de raios-X pode levar à instauração de processos éticos. 

Entendeu qual a importância da documentação radiológica para o trabalho do odontologista? Todos esses benefícios só são possíveis graças ao desenvolvimento da Radiologia, hoje mais digital e bem menos tóxica. Descubra agora tudo sobre a Radiologia Odontológica.

Conheça os 7 passos para a Odontologia Digital

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